Incidentenonderzoeken Kijfhoek 2018 verschenen

Print     PDF

Staatssecretaris Van Veldhoven (I&W) heeft twee onderzoeken van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), naar incidenten bij emplacement Kijfhoek, aan de Tweede Kamer aangeboden. Deze incidenten vonden plaats op 15 juni 2018 en 15 juli 2018. Bij het eerste incident botste een ketelwagen tegen een raillorrie (platte wagen op railwielen). De ketelwagen rolde van de heuvel af. Het betrof een lege ongereinigde ketelwagen waarin de gevaarlijke stof Styreen (GEVI 39, UN 2055) was
vervoerd. Bij dit incident raakte niemand gewond, en er ontsnapten geen gevaarlijke stoffen. Door de botsing raken de ketelwagen, de lorrie en de rails licht beschadigd.

Onvoldoende kennis en toezicht

De ILT benoemt de directe en achterliggende oorzaken. Punten die hierbij naar voren komen zijn:

  • De afwijkende werkwijze van de Leider Werkplekbeveiliging (LWB) is structureel.
  • De repeterende handelingen van de treindienstleider hebben risico's. 
  • De werkplekbeveiligingsinstructies (WBI's) bevatten onduidelijkheden.
  • Er is onvoldoende wederzijdse kennis en samenwerking.
  • De organisatie van het heuvelsysteem is onvoldoende ingericht.
  • Er is onvoldoende toezicht op de werkzaamheden.
  • De veiligheidscultuur bij het heuvelproces op Kijfhoek moet verbeteren.

Honderd procent-controles

De bevindingen van het incident van 15 juni zijn aanleiding geweest voor de ILT om begin augustus de onderhoudswerkzaamheden op Kijfhoek onder verscherpt toezicht te plaatsen. Hierbij heeft de ILT honderd procent-controles uitgevoerd op de risicoanalyse, instructie en werkenden ten behoeve van de schouw en spoedeisende werkzaamheden. Begin oktober constateerde de ILT dat de situatie was verbeterd en zijn de honderd procent-controles afgeschaald (met uitzondering van storingsherstel werkzaamheden). Het verscherpt toezicht is daarmee nog niet opgeheven. ProRail heeft een Integraal Manager Kijfhoek aangesteld die verantwoordelijk is voor het verbeteren van de veiligheid op en rond Kijfhoek en het onderhouden van een duurzame relatie met de omgeving. Daarnaast zijn werkprocedures aangescherpt en is het eigen toezicht geïntensiveerd. Half december heeft de ILT laten weten onder welke voorwaarden het verscherpt toezicht kan worden opgeheven. ProRail en de betrokken spoorwegondernemingen werken momenteel aan het tegemoetkomen aan deze voorwaarden.

Onderzoek ProRail

Naar aanleiding van de incidenten gaat ProRail onafhankelijk onderzoek laten uitvoeren naar de integrale veiligheidssituatie en de -cultuur op Kijfhoek.  Het onderzoek is naar verwachting in het tweede kwartaal van 2019 gereed.